Ambrisentana, bosentana, iloprosta, selexipague e sildenafila para o tratamento de pacientes com hipertensão arterial pulmonar / Ambrisentan, bosentan, iloprost, selexipag and sildenafil for the treatment of patients with pulmonary arterial hypertension

INTRODUÇÃO: A Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) é uma doença grave e progressiva que resulta em disfunção ventricular direita e comprometimento na tolerância à atividade física, podendo levar à insuficiência cardíaca direita, incapacidade e morte prematura. Possui incidência estimada de 1,9 a 3,7 novos casos/milhão de habitantes ao ano. Atualmente, são disponíveis cinco medicamentos aprovados pela Anvisa e incorporados no Sistema Único de Saúde (SUS), que incluem antagonistas do receptor de endotelina (ERA) (ambrisentana e bosentana); inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5i) (sildenafila) e atuantes na via da prostaciclina (PGI2), que são os análogos da PGI2 (iloprosta). O atual Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hipertensão Arterial Pulmonar informa que a avaliação da Conitec foi contrária à utilização destes fármacos em terapia combinada, por falta de estudos comprobatórios de eficácia e pelos riscos de eventos adversos potencialmente graves ainda não avaliados adequadamente. A indicação de incorporação é a terapia combinada destes medicamentos e sildenafila em alta dose, como alternativas complementares de tratamento. Assim o objetivo deste relatório foi analisar as evidências científicas disponíveis sobre eficácia, efetividade, segurança, custoefetividade e impacto orçamentário do ambris

Eficacia y seguridad de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional II / Efficacy and safety of inhaled iloprost plus oral sildenafil compared with oral sildenafil in pregnant patients with functional class II pulmonary arterial hypertension

 INTRODUCCIÓN: La hipertensión pulmonar abarca un grupo de enfermedades de rara presentación que se caracterizan por una elevación crónica de la resistencia vascular pulmonar. La prevalencia estimada de la hipertensión pulmonar es de alrededor de cinco casos por millón de habitantes, por lo cual, es considerada una enfermedad rara. Se recomienda de manera general que las mujeres con hipertensión pulmonar eviten quedar embarazadas ante el riesgo de complicaciones materno-fetales y alta mortalidad que presenta la enfermedad. En el Petitorio Farmacológico de EsSalud se dispone de sildenafilo para el tratamiento de pacientes con hipertensión pulmonar. No obstante, en pacientes gestantes con hipertensión pulmonar y con deterioro de la clase funcional III luego de recibir un tratamiento adecuado con sildenafilo; podrían requerir la combinación de este último con otros fármacos. Iloprost pertenece al grupo farmacológico de los análogos de la prostaciclina. Se administra por vía inhalatoria y actúa mediante la vasodilatación del lecho arterial pulmonar. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad del uso de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. Tecnología Sanitaria de Interés: Iloprost: Los aspectos generales de iloprost (Nombre comercial: Ventavis®, Bayer) se describen a profundidad en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N.° 001-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2015. A continuación de describirán las características más relevantes de la tecnología sanitaria de interés. Iloprost es un medicamento perteneciente al grupo farmacológico de los análogos de la prostaciclina que se administra por vía inhalatoria. Tras la inhalación se produce una vasodilatación del lecho arterial pulmonar con una mejoría de la presión arterial pulmonar, de la resistencia vascular pulmonar, del gasto cardiaco y de la saturación de la mezcla venosa de oxígeno. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva y jerárquica de la literatura biomédica para evaluar la eficacia y seguridad de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. Además, para complementar la evidencia y describir la tecnología sanitaria de interés, se revisó en primer lugar la información de etiqueta disponible por entes reguladores y normativos de autorización comercial como la FDA en Estados Unidos, EMA en Europa, y DIGEMID en Perú. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO de interés, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica, sin restricción temporal ni de idioma, relacionada al uso de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. En la presente sinopsis se reporta la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión; no obstante, a la fecha no se ha publicado un ECA o RS acerca de la tecnología evaluada que incluya a la población de interés. Por lo tanto, se reportan las publicaciones obtenidas de una búsqueda complementaria de estudios observacionales acerca del uso de iloprost en pacientes gestantes. CONCLUSIONES: En el presente documento se evaluó la evidencia científica publicada hasta la actualidad en relación al uso de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. Luego de una búsqueda bibliográfica exhaustiva, no se identificó evidencia que evalúe la eficacia y seguridad de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. En tal sentido, se adicionó una búsqueda específica de estudios observacionales que incluyan gestantes con hipertensión pulmonar. Se identificaron dos GPC que solo recomiendan a las mujeres con HAP eviten el embarazo. No se incluyen recomendaciones terapéuticas para la población de la pregunta PICO del presente dictamen. Sin embargo, en pacientes que continúan sintomáticos con dosis apropiadas y continuas de un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa (ej. sildenafilo) o antagonistas de receptores de endotelina (contraindicado en el embarazo) se recomienda por consenso de expertos el uso combinado con iloprost inhalado para mejorar la clase funcional y retrasar el deterioro clínico. Las series de casos encontradas son poco precisas para proveer información sobre cada uno de los tratamientos recibidos (monoterapia vs. terapia combinada) al indicar en algunos casos solo el grupo farmacológico. En cuando a la tecnología evaluada en el presente dictamen, se observa que los análogos de la prostaciclina son empleados y representan una alternativa en el manejo de pacientes gestantes con HAP. De este modo, a pesar de la ausencia de evidencia que respalde el beneficio terapéutico de iloprost inhalado más sildenafilo oral comparado con sildenafilo oral en pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III, el uso de iloprost puede ser considerado una alternativa terapéutica para tratamientos combinados con sildenafilo, estando este último disponible en EsSalud. Además, se debe considerar que, de acuerdo a las opiniones de los especialistas de la institución, la evolución de la enfermedad y la falta de alternativas dentro del Petitorio de EsSalud nos encontraríamos ante un vacío terapéutico frente a una paciente gestante con deterioro de la hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III a pesar de recibir un tratamiento adecuado con sildenafilo. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI aprueba el uso fuera del petitorio de iloprost en combinación con sildenafilo pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional III. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Análisis de impacto presupuestal de ambrisentan, bosentan, epoprostenol, iloprost, macitentan, riociguat, sildenafil y treprostinil para el tratamiento de pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar Grupo 1 en Colombia / Budget impact analysis of ambrisentan, bosentan, epoprostenol, iloprost, macitentan, riociguat, sildenafil and treprostinil for the treatment of patients with hypertension Pulmonary Artery Group 1 in Colombia

INTRODUCCIÓN: El análisis de impacto presupuestal (AIP) de ambrisentan, bosentan, epoprostenol, iloprost, macitentan, riociguat, sildenafil y treprostinil para el tratamiento de pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar Grupo 1 en Colombia, se desarrolló en el marco del mecanismo técnico-científico para la ampliación progresiva del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC) y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015. Estas tecnologías fueron seleccionadas por la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), y remitidas al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) para su evaluación. La hipertensión arterial pulmonar grupo 1 (HAPG1) es una enfermedad progresiva causada por el estrechamiento o constricción de las arterias pulmonares que conectan el lado derecho del corazón con los pulmones. La HAPG1 se caracteriza por un aumento en la presión arterial pulmonar media (PAP) ≥25 mmHg en reposo y una presión capilar primaria media ≤15 mmHg (1). A medida que se desarrolla la HAPG1, el flujo de sangre a través de las arterias pulmonar

Análisis de impacto presupuestal de las terapias combinadas bosentan + sildenafil, ambrisentan + tadalafil e iloprost + bosentan en pacientes diagnosticados con hipertensión pulmonar grupo 1 (HAPG1 idiopática-HAPI y asociada-HAPA) de clase funcional II, I / Budget impact analysis of the combination therapies bosentan + sildenafil, ambrisentan + tadalafil and iloprost + bosentan in patients diagnosed with pulmonary hypertension group 1 (idiopathic HAPG1-HAPI and associated-HAPA) functional class II, I

Tecnologías evaluadas: Nueva: ambrisentan (principal) + tadalafil (complementario) Nueva: iloprost (principal) + bosentan (complementario), Actual: bosentan (principal) + sildenafil (complementario). Población: Pacientes diagnosticados con hipertensión pulmonar grupo 1 (HAP idiopática-HAPI y asociada-HAPA) de clase funcional II, III y IV de la NYHA/WHO en Colombia. Perspectiva: La perspectiva del presente AIP corresponde al tercero pagador, que en este caso es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Horizonte Temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costo promedio ponderado de l mg de a mbrisentán, tadalafil, bosentan y sildenafil y costo promedio del mcg del iloprost en Colombia; Costo de las dosis individuales y en terapia combinada de ambrisentan, tadalafil, bosentan, sildenafil e iloprost para la población objetivo del AIP Colombia. Fuentes de Costos: Precios de ambrisentan, tadalafil, bosentan, sildenafil e iloprost en sus diferentes CUM s reportados por SISMED. Escenarios: Escenario 1: la participación de mercado de iloprost se reduce significativamente mientras que ambrisentan gana un espacio importante y bosentan disminuye ligeramente su participación en el primer año y la conserva \r\nen los dos años siguientes debido a que i) iloprost no es más efectivo que bosentan o ambrisentan, ii) la terapia combinada ambrisentan + tadalafil reduce hospitalizaciones, iii) ambrisentan es más barata que iloprost y iv) el sistema de salud en Colombia viene ganando eficiencia. Además, en la práctica la mayoría \r\nde los pacientes inician con terapia combina da y con seguridad 100% de ellos hace tránsito a terapia combinada si comenzaron con monoterapia; Escenario 2: la participación de mercado de ambrisentan se incrementa de manera pausada y llega a un nivel no superior a la participación de mercado de iloprost, que mantiene un segmento importante del mercado por la fuerte formulación de ese medicamento. En este escenario bosentan conserva su participación de mercado inalterada dada su comprobada efectividad en el tratamiento de HAPG1 y a que es la tecnología más antigua y conocida en el mercado. Resultados:\r\nEl costo de la tecnología actual de la terapia combinada bosentan + sildenafil, es de 98.773 millones COP en el año base. Bajo el escenario 1, el costo de adopción de las terapias combinadas nuevas analizadas, ambrisentan + tadalafil e iloprost + bosentan, implica un esfuerzo financiero adicional de 12.318 millones COP, mientras que bajo el escenario 2 el esfuerzo adicional es de 40.645 millones COP, es decir, 3.3 veces más. Para el segundo año el es fuerzo adicional requerido decrece con relación al año 1 ubicándose en 2.734 y de 3.071 millones COP en los escenarios 1 y 2 respectivamente. En el tercer año el impacto adicional se incrementa en 3.215 y 7.055 millones COP en cada caso.(AU)

Ofev® (esilato de nintedanibe) para tratamento da fibrose pulmonar idiopática / Ofev® (nintedanib esylate) for treatment of idiopathic pulmonary fibrosis

CONTEXTO: A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma das formas mais comum das doenças pulmonares intersticiais, possui caráter crônico e progressivo, restringe-se aos pulmões e sua causa é desconhecida, ocorrendo principalmente em adultos a partir de 50 anos. A FPI se caracteriza pelo espessamento, rigidez e cicatrização do tecido pulmonar (fibrose pulmonar) devido a uma anormalidade na atividade das células epiteliais alveolares, de origem desconhecida (idiopática), alterando a capacidade funcional dos pulmões. . Desta forma, as trocas gasosas entre os alvéolos e os vasos sanguíneos pulmonares ocorrem com maior dificuldade, reduzindo o nível de oxigênio na corrente sanguínea e consequente deficiência no seu suprimento para todo o corpo. O curso clínico da FPI é heterogêneo, podendo evoluir lentamente no decorrer dos anos ou apresentar uma progressão mais rápida, principalmente na presença de outras comorbidades. Após o diagnóstico, os pacientes apresentam uma sobrevida mediana de dois a cinco anos, mas estimativas individuais são difíceis de serem feitas. O pior prognóstico da FPI está relacionado com algumas características dos pacientes, como idade superior a 70 anos, história de tabagismo, baixo índice de massa corporal, grande extensão radiológica da doença e aqueles que apresentam hipertensão pulmonar. O tabagismo, a exposição prolongada a contaminantes ou poeiras ocupacionais ou ambientais e a doença do refluxo gastroesofágico são alguns dos fatores associados ao desenfolvimento da FPI. TECNOLOGIA: Ofev® (esilato de nintedanibe). PERGUNTA: Eficácia e segurança do nintedanibe no tratamento da fibrose pulmonar idiopática. EVIDÊNCIAS: O estudo selecionado sugeriu que o tratamento com nintedanibe, pirfenidona e sildenafila prolonga a sobrevida em pacientes com fibrose pulmonar idiopática (FPI). Entretanto, em comparação indireta, nintedanibe não apresentou diferenças significativas quando comparado com ambrisentana, bosentana, imatinibe, macitentana, N-acetil-cisteína, sildenafila, pirfenidona e placebo. Em relação a eventos adversos graves, os agentes são semelhantes entre si e incluem principalmente manifestações dermatológicas e gastrointestinais. CONCLUSÕES: Nintedanibe pode ser utilizado para o tratamento da FPI, desde que critérios clínicos e condições específicas sejam elaborados e bem definidos previamente. São necessários estudos que comparem diretamente o nintedanibe com outros comparadores ativos.

Pirfenidona para tratamento da fibrose pulmonar idiopática / Pirfenidone for treatment of idiopathic pulmonary fibrosis

CONTEXTO: A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma das formas mais comum das doenças pulmonares intersticiais, possui caráter crônico e progressivo, restringe-se aos pulmões e sua causa é desconhecida, ocorrendo principalmente em adultos a partir de 50 anos. A FPI se caracteriza pelo espessamento, rigidez e cicatrização do tecido pulmonar (fibrose pulmonar) devido a uma anormalidade na atividade das células epiteliais alveolares, de origem desconhecida (idiopática), alterando a capacidade funcional dos pulmões. Desta forma, as trocas gasosas entre os alvéolos e os vasos sanguíneos pulmonares ocorrem com maior dificuldade, reduzindo o nível de oxigênio na corrente sanguínea e consequente deficiência no seu suprimento para todo o corpo. TECNOLOGIA: Pirfenidona. PERGUNTA: Eficácia e segurança da pirfenidona no tratamento da fibrose pulmonar idiopática. EVIDÊNCIAS: O estudo selecionado sugeriu que o tratamento com nintedanibe, pirfenidona e sildenafila prolonga a sobrevida em pacientes com fibrose pulmonar idiopática. Entretanto, em comparação indireta, pirfenidona não apresentou diferenças significativas quando comparado com bosentana, imatinibe, macitentana, N-acetil-cisteína, sildenafila, nintedanibe e placebo. Em relação a eventos adversos graves, os agentes são semelhantes entre si e incluem, principalmente, manifestações dermatológicas e gastrointestinais. CONCLUSÕES: Pirfenidona é indicada para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática leve a moderada, mas ainda não apresenta registro no Brasil. A elaboração de critérios clínicos e condições bem definidas são imprescindíveis para a racionalização no uso da pirfenidona. Por fim, são necessários estudos que comparem diretamente a pirfenidona com outras alternativas terapêuticas, inclusive com a nintedanibe.

Agentes orales para el tratamiento de hipertensión pulmonar arterial idiopática sintomática / Oral agents for the treatment of symptomatic idiopathic arterial pulmonary hypertension

INTRODUCCION: La hipertensión arterial pulmonar: idiopática (HAPI) es una enfermedad rara que no tiene una cura definitiva. Sin tratamiento apropiado el pronóstico es muy desfavorable. El diagnóstico de la HAPI debe ser oportuno, con el objetivo de instaurar un tratamiento para reducir los síntomas, frenar la progresión de la enfermedad y en lo posible mejorar la calidad de vida de los pacientes. La HAPI es una enfermedad responsable de aproximadamente 125 a 150 muertes por año en los Estados Unidos. La tasa de incidencia es de aproximadamente 6.2 casos por un millón de habitantes por año. La incidencia mundial se aproxima a la observada en los Estados Unidos. Se produce en una relación mujer:hombre de 2 - 9:1. Las mujeres jóvenes en edad fértil pueden desarrollar HAPI, y también puede afectar a las personas en su quinta y sexta décadas de la vida o más. Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) en Ecuador se reporta una tasa de prevalencia de 7,86 casos por un millón de habitantes. La HAPI no tratada adecuadamente tiene un pronóstico desfavorable, puede conducir a una insuficiencia cardíaca derecha y a la muerte. No obstante, en las últimas dos décadas, se ha observado una mejoría en la tasa de supervivencia debido a la disponibilidad de nuevos tratamientos. En un estudio del Registro Nacional de los Estados Unidos llevado a cabo en 1980 con un seguimiento por cinco años, se evidenció que la supervivencia media fue de 2.8 años; datos del registro REVEAL de 2012 , registro para evaluar a corto y largo plazo el manejo de la enfermedad, las tasas estimadas de supervivencia desde el momento del diagnóstico con cateterismo cardíaco derecho, fueron del 91% ± 2% para un año, 74% ± 2% para 3 años, 65% ± 3% para 5 años, y 59% ± 3% para 7 años. Los datos sugieren que en la supervivencia y pronóstico de la enfermedad son influenciados en gran medida por la disponibilidad de nuevos medicamentos. Varios medicamentos son recomendados por Guías de Práctica Clínica (GPC) para el tratamiento de la enfermedad; pero al momento de seleccionar el agente de elección, existe gran variabilidad en la práctica clínica. Entre los medicamentos recomendados en las GPC se encuentran los bloqueadores de canales de calcio (BCC), los prostanoides, los antagonistas de los receptores de endotelina y los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5. Los costos relacionados al medicamento también varían en forma importante, Bosentán y Ambrisentán, agentes antagonistas de los receptores de la endotelina, superan en más de 20 veces, el costo de los inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5, como Sildenafil y Tadalafil. La variabilidad de uso y costos relacionados a los fármacos, justifican una evaluación de tecnologías sanitarias con el objetivo de determinar, a partir de la evidencia científica disponible, el agente más apropiado para el tratamiento de la HAPI. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad de Bosentán y Sildenafil en el tratamiento de hipertensión arterial pulmonar idiopática. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la evidencia científica a través de las bases de datos electrónicas, The Cochrane Library (CENTRAL), Cochrane Systematic Reviews Database (CDSR), DARE (HTA), MEDLINE y PREMEDLINE a través de PubMed, NHS CRD (DARE, HTA), LILACS y SCIELO. Se buscaron revisiones sistemáticas (RS) con o sin metanalisis (MA) sobre la eficacia y seguridad del tratamiento con medicamentos orales (Bosentán y Sildenafil) en el tratamiento de hipertensión arterial pulmonar idiopática. Se realizó una selección de artículos de acuerdo a criterios de inclusión y exclusión preestablecidos y extracción de datos de forma independiente por dos revisores. La calidad de la evidencia fue evaluada a través de la herramienta AMSTAR y los desacuerdos se resolvieron mediante consenso. RESULTADOS: Los desenlaces de interés para la evaluación de tecnologías sanitarias fueron: mortalidad, calidad de vida, el índice de disnea de Borg, el índice cardíaco y la prueba de caminata a los 6 minutos. Se identificó una RS que evaluó los diferentes medicamentos orales para el tratamiento de HAPI, esta revisión sólo incluyó un estudio de eficacia comparada entre Bosentán y Sildenafil; el resto de estudios incluidos realizaron comparaciones frente a placebo. No se identificaron estudios comparativos directos para los desenlaces de calidad de vida y seguridad entre los diferentes medicamentos. Se decidió realizar una búsqueda suplementaria para los desenlaces de calidad de vida y seguridad y se identificó una ETES realizada por la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)(11) entre los diferentes tratamientos para la enfermedad. CONCLUSIONES: Bosentán y Sildenafil son eficaces en el tratamiento de HAPI. La disponibilidad de evidencia de comparaciones directas muestra que no existen diferencias significativas entre los medicamentos. La evidencia disponible sugiere que Sildenafil es superior a Bosentán sólo en la prueba de caminata a los 6 minutos. Por otro lado, los resultados, aunque escasos y comparativos con placebo, muestran que Sildenafil tiene desenlaces positivos significativos en relación a un mejoramiento de la calidad de vida; los datos no demuestran que Bosentán tenga un efecto positivo o negativo en este desenlace. Bosentán está asociado con un incremento de hasta tres veces el riesgo de toxicidad hepática, por lo que su uso en poblaciones con mayor riesgo debe ser evitado. La literatura disponible acerca de la eficacia y seguridad de los diferentes medicamentos para el tratamiento de HAPI tiene importantes limitaciones metodológicas. La evidencia proviene de estudios con escaso número de participantes, comparaciones con placebo, y corto período de seguimiento. Es necesario que se realicen investigaciones futuras que comparen cabeza a cabeza los diferentes medicamentos y que se realicen análisis de subgrupos, para determinar si existen beneficios particulares para cada una de los medicamentos en algún tipo de pacientes.

Sildenafila para tratamento do fenômeno de raynaud na esclerose sistêmica / Sildenafil for treatment of raynaud phenomenon in systemic sclerosis

A esclerose sistêmica (ES) é uma doença difusa do tecido conjuntivo (DDTC) caracterizada por graus variáveis de fibrose cutânea e visceral, presença de auto-anticorpos no soro dos pacientes e vasculopatia de pequenos vasos. É de 3 a 14 vezes mais freqüente em mulheres do que em homens. Ocorre em todas as faixas etárias, mas o pico de incidência ocorre na vida adulta dos 35 aos 54 anos. O dano cutâneo é caracterizado por espessamento, endurecimento e aderência aos planos profundos da pele. O acometimento visceral, que ocorre em graus variáveis, afeta predominantemente os pulmões, trato gastrintestinal (TGI), coração e, eventualmente, os rins. A ES apresenta alta morbidade com um risco até 7 vezes maior de mortalidade em compar ação com população em geral. A orientação diagnóstica na ES para doença estabelecida é baseada nos critérios do Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology­ACR), que classifica o paciente de ES na presença do critério maior ou 2 dos critérios menores: -Critério maior: fibrose simétrica da pele proximal às metacarpofalangenas ou metatarsofalangeanas; -Critérios menores: 2 ou mais das seguintes manifestações: esclerodactilia; úlceras ou microcicatrizes ou perda de substância das polpas digitais; fibrose pulmonar bilateral. Embora apresentem altas sensibilidade e especificidade diagnósticas, estes critérios não detectam adequadamente pacientes com doença inicial. Neste sentido, LeRoy e Medsger propuseram critérios para o diagnóstico de formas iniciais de ES: -evidência objetiva (observada pelo médico) de fenômeno de Raynaud mais padrão SD (scleroderma) na capilaroscopia periungueal (CPU) ou auto-anticorpos específicos para ES; ou -evidência subjetiva (na anamnese) de fenômeno de Raynaud mais padrão SD na CPU e auto-anticorpos específicos para ES. A baixa prevalência e o curso clínico variável da ES dificultam a condução de ensaios clínicos, e, conseqüentemente, o estabelecimento de uma terapêutica padronizada. Além do mais, o tratamento individual de cada paciente depende das características do acometimento multissistêmico, bem como da presença de doença ativa e reversível (inflamação ou vasoconstrição) ou de dano irreversível (fibrose ou necrose isquêmica). A sildenafila para tratamento do fenômeno de Raynaud (FR) na esclerose sistêmica foi avaliada pela CONITEC de forma simplificada por se tratar de ampliação de uso de tecnologia já incorporada ao SUS para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar. Considerando que atualmente não há no SUS alternativa terapêutica para os pacientes com Esclerose Sistêmica que apresentam o Fenômeno de Raynaud, a CONITEC, na 4ª reunião ordinária realizada no dia 10/05/2012, decidiu recomendar a incorporação da sildenafila para o tratamento do fenômeno de Raynaud (FR) na Esclerose Sistêmica, conforme PCDT a ser elaborado pelo Ministério da Saúde. A Portaria SCTIE/MS Nº31, de 27 de setembro de 2012 - Torna pública a decisão de incorporar o medicamento sildenafila para o tratamento do Fenômeno de Raynaud na Esclerose Sistêmica no Sistema Único de Saúde (SUS).